Oldukça uzun tarihi seyre sahip bağışıklamanın temel prensibi, hastalıkla ilişkili bir şeyi sağlam insanlara sağlıklıyken vererek hasta olmalarının ya da kalıcı zarar görmelerinin önüne geçmektir. Son asırda konuyla ilgili ana tartışma konusu ise her hastalık için aşı üretebilme, aşıyı herkes için ulaşılabilir kılma gayretidir.
Bu mantıkla sağlık otoriteleri, kendi şartlarına uygun bir yol haritası oluşturur ve mevcut imkânlar ile değişen ihtiyaçlara göre bir “Rutin Bağışıklama Programı” geliştirir. Bu süreçte temel soru, söz konusu aşının “halkın yüksek menfaatleri için” gerekli olup olmadığıdır. Nitekim, Brezilya’da sarı humma aşısı ve Vietnam’da Japon ensefaliti aşısı memleket meselesi olarak görülürken Türkiye’de bu aşıların varlığından haberdar olan insan sayısı doğal olarak sınırlıdır. Değerlendirme yapılırken aşının hedef aldığı mikrobun bir halk sağlığı problemi oluşturup oluşturmadığı, aşının gerçekten koruyucu olup olmadığı, uygulama maliyetinin kar-zarar oranı açısından rasyonel olup olmadığı, ayrıca istenmeyen durumların (yan etkilerin) sıklığı ve önemi dikkate alınır. Örneğin grip aşısı, etkinliğinin istenen düzeyde olmaması ve hastalığın muhtemel zararları toplum bazında korkutucu olmadığı için bağışıklama programında yer almaz. Dönem dönem yaptığı salgınlarda %95 civarında bulaşma ve ciddi oranda ölüm ihtimali barındıran kızamık mikrobuna karşı aşı uygulaması ise tartışılmaz niteliktedir.
Çoğaltılması mümkün bu örneklere istinaden programa dâhil edilen aşılar devlet tarafından temin edilir ve ücretsiz olarak uygulanır. Hayati önemi olan “soğuk zincir” kurallarına göre uygulama merkezlerine iletilir. Aile sağlığı ve toplum sağlığı merkezleri belli dönemlerde revize edilen takvime göre aşının uygulamasını gerçekleştirir (Sağlık Bakanlığı, 2015). Bu program dâhilinde ülkemizde “boğmaca, difteri, tetanos, kızamık, kızamıkçık, kabakulak, tüberküloz, çocuk felci, suçiçeği, hepatit A, hepatit B ile Streptococcus pneumoniae ve Haemophilus influenzae tip b” mikroplarına karşı aşı yapılır.
Genel olarak ülkemizde aşılama oranlarının %85-95 arasında değiştiğini, en çok önem atfedilen yaş grubunda ve antijen çeşitlerinde %95 bandına yakın olduğumuzu söyleyebiliriz (Sağlık Bakanlığı Aşı Portalı, 2024). Bağışıklama programının tamamen dışında kalanların oranının %3 civarı olduğunu tahmin etmek mümkündür ve bu grubun bir kısmı coğrafi ve sosyal sebeplerle de açıklanabilmektedir. Olayın ekonomik yönü ise derin hesaplara gerek kalmayacak kadar “cost effective”tir. Şu anda uygulanmakta olan aşıların devlete maliyeti her çocuk için 112 dolardır. Bu da olası hastalığın maliyeti ya da korunulması ile yapılan tasarrufla kıyaslandığında oldukça düşük bir rakamdır. Ülkemiz şartlarında aşılamanın faydalı sonuçları Tablo 1’de oldukça çarpıcı şekilde yer almaktadır.
Tablo 1. Aşılama Sonrası Hastalıkların Görülme Sıklığındaki Değişim
Kaynak: T.C. Sağlık Bakanlığı Aşı Portalı, 2024
Aşılama oranlarının düşmesi ise ciddi sonuçlara kapı aralayabilmektedir. Yakın zamanda ABD’de Rockland bölgesinde Ortodoks Yahudilerinin uzun yıllar aşı yaptırmayı reddetmesi sebebiyle 29 Mart 2019 itibariyle bölgede 153 kızamık vakası tespit edilmiş ve salgın nedeniyle olağanüstü hal ilan edilmiştir (American Academy of Pediatrics, 2019). Dünya sağlık örgütünün önümüzdeki 10 yıl için dikkatli olunması konusunda uyardığı 10 önemli/acil sağlık probleminden biri aşı tereddütü (vaccine hesitancy) ya da aşı kararsızlığıdır (WHO, 2019). Uzun yıllar aşı reddi olarak isimlendirilen problemin, insanların doğru bilgilendirilmesiyle aşılabildiği görülünce böyle ince bir ayrıma gidilmiş. “Aşı kararsızlığı”, aşıya ulaşılabilirlik mümkün olduğu halde bazı aşıların uygulanmasını kabul etmede gecikme ya da bazı aşıların uygulanmasına izin vermeme anlamına gelirken “aşı reddi” ise tüm aşıları reddetme iradesiyle aşılatmama durumu olarak tanımlanmıştır. Toplumsal bağışıklığın öneminin kavranması ile konu bireysel tercih kategorisinden halk sağlığı problemi haline gelmiş ve üzerinde devlet politikaları boyutunda düşünmeyi gerekli kılmıştır. Toplumda aşılı bireylerin sayısı arttıkça aşı olmayan bireylerin hastalık etkeniyle karşılaşma olasılığı ve dolayısıyla hastalığın o toplumda görülme sıklığı azalır. Aşı olmayan her birey, o toplumdaki henüz aşılanma dönemine erişmemiş ya da aşılanması henüz tamamlanmamış çok sayıda aşısız bireyin hastalık etkeniyle erken dönemde karşılaşmasına ve ölümlere neden olmaktadır (Dubé vd., 2015; Fine vd., 2011).
Hastalık etkenine göre değişmekle birlikte aşılanma oranlarının %90’ın üzerinde olduğu toplumlarda yaşı ya da hastalığı nedeniyle aşı olmayan bireyler korunmaktadır. Pandemi yıllarında sıkça duyduğumuz sürü bağışıklığı (herd immunity) yaklaşık olarak bunu ifade etmektedir. Dünya Sağlık Örgütünün Ten Threats to Global Health in 2019 raporuna göre; %85 civarında seyreden küresel bağışıklama yılda 2–3 milyon ölümü engellemektedir.
Aşılara itirazın tarihçesi de neredeyse aşıların keşfiyle aynı günlere uzanır. İngiltere’de yeni keşfedilen çiçek aşısının zorunlu olarak yapılmasını öngören kanunun kabulünün ardından John Gibbs, 1854’te “Tıbbi Özgürlüklerimiz” isimli bir kitapçık yazmış, zorunluluk kararını insan hakları ihlali olarak yorumlamıştır (Spier, 2001). Yaklaşık 1,5 asır sonra 1998 yılında Lancet dergisinde yayınlanan A.J. Wakefield ve arkadaşlarının çalışmasında “KKK aşısının bağırsaklarda non-spesifik kolit benzeri değişiklik yaparak bazı maddelerin fazla emilimi sonucu otizm benzeri tabloya yol açtığını” ileri sürmesiyle iddialar akademik platforma taşındı. Önce çalışmadaki teknik eksiklikler ve Wakefield’in aşı karşıtı lobi ile çıkar ilişkisi olduğu iddiaları, sonra da oldukça geniş vaka serileri ile iddialar çürütülse de tüm ülkelerde aşılara karşı bir reaksiyon gelişti (Offit, 2007). Tüm dünyada görülen aşı karşıtı akım, son 10 yılda ülkemizi de belirgin şekilde etkiledi. Özellikle 2015 yılında “aşı uygulaması için ebeveynden onam alınması” ile ilgili bir davanın kazanılması, Türkiye’de aşıyı reddeden aile sayısını belirgin olarak artırdı. Bunun sonucunda 2016 yılında %98 olan aşılama oranı, 2017 yılında %96’ya geriledi. Bu gerileme, aşılamayla sıklığı azalan hastalıklarda belirgin artışı da beraberinde getirdi.
Ülke genelinde 2017 yılında 85 çocukta kızamık görülürken, 2018’in ilk üç ayında kızamık vaka sayısı 44’e ulaştı. Böylelikle kızamık insidansı 2016 yılında yüz bin nüfusta 0,01 iken günümüzde yüz binde 0,10 düzeyine yükselerek on kat artış göstermiştir. Sağlık Bakanlığı tarafından aşı reddi vakalarının 50 bine ulaşması durumunda salgın meydana gelmesi olasılığının oldukça yüksek olduğu açıklanmıştır (Sağlık İstatistikleri Yıllığı, 2017). Aşı reddinde gerekçe olarak gündeme getirilen iddialar genel olarak aşıların yan etkileri nedeniyle fayda/zarar oranının düşük olduğu, içeriğindeki maddeler nedeniyle güvenilir olmadığı, aşısı yapılan hastalıkların nadir ve bölgesel olduğu ve de herkesin aşılanmasının doğru olmadığı olarak görülüyor (Bekis Bozkurt, 2018). Etken maddelerin elde edilme şekilleri üzerinden dini ve felsefi itirazlar da gündemde yoğun yer bulmaktadır. Konuyla ilgili olarak geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulamalarının sağlık ekonomisinde payını artırma gayreti de ciddi şekilde değerlendirilmelidir.
COVID-19 Pandemisi ve Aşıların Yeniden Gündeme Gelişi
2019 yılının sonlarında ilk kez Çin’de tespit edilip kısa sürede pandemiye dönüşen MERS Co Virus enfeksiyonunun tahminlerin çok üzerinde ölüme sebep olması nedeniyle bu etkene karşı aşı çalışmaları hızla tamamlanmış ve aşı kullanıma sunulmuştur. Aşının tüm dünyada gündem olması aşı karşıtlığı tartışmalarını da alevlendirmiştir. “Salgın dönemlerini yaşamamış nesillerin aşıların önemini tam olarak idrak edemediği” ifade edilirken bu acı tecrübeyi bizzat yaşayan toplumlarda dahi aşı tereddüdünün artması, doğal olarak bir paradoks olarak değerlendirilmiştir. Bu tenakuzu açıklayacak makul teori, internet ve ardından sosyal medya kullanımındaki artış ve bu mecralardaki kontrolsüz bilgi aktarımıdır. Teorinin ana dayanağı da Fransa’da 2009 yılında H1N1 influenza aşılama kampanyasında yaşananlardır. Medya ve sosyal ağlar tarafından gündeme getirilen aşılarla ilgili tartışmaların da etkisiyle 18-75 yaşları arası nüfusta aşı yaptırma oranı 2005’te %90 iken 2010’da %61’e düşmüştü. Benzer şekilde 2020 yılında yapılan bir çalışmada MMR aşısı reddiyle internetin bilgi kaynağı olarak kullanımı arasında kuvvetli ilişki gösterilmiştir (Charron, vd., 2020). Bu iddiayı destekleyebilecek bir durum, ülkemizde ve dünyada ebeveynin özellikle annenin eğitim seviyesinin arttıkça aşı reddi oranının da belirgin arttığının görülmüş olmasıdır (Erdoğan, 2022). Ülkemizde yapılan bir çalışmada da aşı yaptırmayı reddeden ailelerin %39,3’ü bu bilgiyi sağlık çalışanları ve sosyal medya/bloglardan edindiğini bildirmiştir (Topçu vd., 2019).
Sosyal medya üzerinde yayılan iddialar incelendiğinde, aşının içeriğine yönelik güvensizliğin belirgin şekilde ön planda olduğu görülmektedir. Farklı çalışmalarda aşının yan etkilere neden olabileceği, etkinliğinin yeterli olmayacağı endişesi, sahip olunan inanç sistemleri veya dini görüşlere uygun olmayacağı gibi iddialar dikkat çekmektedir. Avusturya’da 2017 yılında yapılan bir çalışmada, aşı reddi nedenleri arasında yan etkilerden korkma (%36), aşının etkinliğinden şüphelenme (%36) ve ilaç endüstrisine duyulan güvensizlik (%23) ön sıralarda yer almıştır. Türkiye’de yapılan bir başka çalışmada ise aşı içeriğindeki maddelerin zararlı olduğunu düşünme oranı %47, aşıların dini kurallara aykırı (günah) olduğunu düşünme oranı ise %23 olarak tespit edilmiştir (COVID-19 Aşısı Bilgilendirme Platformu, 2024). Tüm bu iddialara cevap olarak Sağlık Bakanlığı ve pediatri uzmanlık kuruluşlarının resmî web sitelerinde ayrıntılı açıklamalar mevcuttur. Sanal âlemde paylaşılan haber ya da bilgilerin kontrolsüzlüğü maalesef aşılama ile ilgili problemlerin çıkış noktası olarak görülmektedir.
Sonuç
Aşılama, son birkaç yüzyılın en çok tartışılan ve üzerinde konuşulan konularından biri olmuştur. Hekimler için koruyucu tıbbın en önemli enstrümanlarından biri olan aşılar, sağlıklı çocuklar için adeta bir lütuf olarak değerlendirilmiştir. Öte yandan, aşıları sanayiciler için yalnızca bir gelir kapısı ya da medya mensupları için yüksek reyting malzemesi olarak görmekten kaçınılması son derece önemlidir. Aşıların 112 dolarlık bir harcama ile uygulanarak bazen altı haneli dolarlarla ifade edilebilecek büyük maddi kayıpları ve zararları önlediği unutulmamalıdır. Bu bağlamda, kişisel tercih iddialarının bir anlamı olmadığı ve konunun moda tabirle bir “beka meselesi” olarak ele alınması gerektiği açıktır. Bununla birlikte, aşıların insan eliyle üretilen kimyasal maddeler olduğu gerçeği de göz ardı edilmemeli; kısa vadeli yan etkilerin olabileceği ve uzun vadeli endişelerin anlayışla karşılanması gerektiği gerçeği dikkate alınmalıdır. Nihayetinde, aşılama bireysel tercihin ötesinde toplumsal sağlığın korunması adına kritik bir önem taşımaktadır. Bu nedenle, aşılama konusunda doğru bilgilendirme ve bilinçlendirme süreçlerine azami özen gösterilmelidir.
Kaynakça
American Academy of Pediatrics. (2019, Ocak). AAP immunization initiatives newsletter. https://www.aap.org/en-us/documents/immunization_newsletter.pdf
Bekis Bozkurt, H. (2018). Aşı reddine genel bir bakış ve literatürün gözden geçirilmesi. Kafkas Journal of Medical Sciences, 8(1), 71–76.
Charron, J., Gautier, A., & Jestin, C. (2020). Influence of information sources on vaccine hesitancy and practices. Médecine et Maladies Infectieuses, 50(8), 727–733. https://doi.org/10.1016/j.medmal.2020.01.010
Dubé, E., Vivion, M., & MacDonald, N. E. (2015). Vaccine hesitancy, vaccine refusal and the anti-vaccine movement: Influence, impact and implications. Expert Review of Vaccines, 14(1), 99–117. https://doi.org/10.1586/14760584.2015.964212
Erdoğan, F. (2022). COVID-19 pandemisinin erken döneminde aşı tereddüdü küresel bir sağlık tehdidi olabilir mi?: 2020’de gözlemsel bir çalışma. Güncel Pediatri Dergisi, 20(1), 62–69. https://doi.org/10.4274/jcp.2021.91668
Fine, P., Eames, K., & Heymann, D. L. (2011). Herd immunity: A rough guide. Clinical Infectious Diseases, 52(7), 911–916. https://doi.org/10.1093/cid/cir007
Offit, P. A. (2007). Thimerosal and vaccines—a cautionary tale. The New England Journal of Medicine, 357(13), 1278–1279. https://doi.org/10.1056/NEJMp078187
Sandhofer, M. J., Robak, O., Frank, H., & Kulnig, J. (2017). Vaccine hesitancy in Austria: A cross-sectional survey. Wiener Klinische Wochenschrift, 129(1–2), 59–64. https://doi.org/10.1007/s00508-016-1062-1
Spier, R. E. (2001). Perception of risk of vaccine adverse events: A historical perspective. Vaccine, 20(Suppl 1), S78–S77. https://doi.org/10.1016/s0264-410x(01)00306-1
T.C. Sağlık Bakanlığı. (2015). 10. Avrupa Aşı Haftası. https://hsgm.saglik.gov.tr/dosya/mevzuat/genel_nitelikli_yazilar/asi_db/10._avrupa_asi_haftasi_fe8d0.pdf
T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Bilgi Sistemleri Genel Müdürlüğü. (2018). Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2017 Haber Bülteni.
T.C. Sağlık Bakanlığı Aşı Portalı. (2024). COVID-19 Aşısı Bilgilendirme Platformu. https://asi.saglik.gov.tr/genel-bilgiler/covid-19-pandemisi-ve-asilama.html
Topçu, S., Almış, H., Başkan, S., Turgut, M., Orhon, F. Ş., & Ulukol, B. (2019). Türkiye’de çocukluk dönemi aşı reddi ve tereddüdü niyetlerinin değerlendirilmesi. Indian Journal of Pediatrics, 86(1), 38–43. https://doi.org/10.1007/s12098-018-2714-0
World Health Organization (WHO). (2019). Ten threats to global health in 2019. https://www.who.int/emergencies/ten-threats-to-global-health-in-2019
